Amendement n° COM-1

Pourquoi cet amendement, selon son exposé sommaire

L'article 1er de cette proposition de loi instaure un mécanisme coercitif de régulation de l'installation des médecins en ville, en soumettant toute installation libérale ou salariée à une autorisation préalable du directeur général de l’agence régionale de santé dont relève le lieu d’installation, ne pouvant être octroyée que lorsque celle-ci s'effectue en zone sous-dense ou en cas de cessation concomitante d'activité d'un confrère. Ce faisant, il contrevient frontalement à la liberté d'installation, reconnue par la loi comme un principe fondamental de l'exercice libéral de la médecine, sans qu'il soit établi qu'une telle mesure soit à même de répondre aux difficultés d'accès aux soins sur nos territoires. Quoiqu'elle rencontre un certain écho médiatique, votre rapporteure est en effet convaincue que la réponse apportée par l'article 1er n'est ni efficace, ni appropriée face à la situation de tension sur l'accessibilité médicale que nous connaissons. Il convient, d'abord, de tenir compte des spécificités de la démographie médicale, particulièrement morne. L’accès aux soins dans les territoires souffre, plus encore que de l’imparfaite répartition des médecins sur le territoire, d'une offre globale de soins médicaux insuffisante, qui ne permet aujourd’hui pas de répondre à la demande de soins. La pénurie de médecins est généralisée : les trois quarts de la population se situent dans des zones où l'accès aux soins médicaux est insuffisant. Votre rapporteure ne peut que le déplorer, mais même une répartition optimale des médecins sur le territoire ne saurait répondre aux difficultés d'accès aux soins dont souffrent nos territoires. Cela pousse naturellement à s'interroger sur l'efficacité de la mesure proposée. Si une régulation de l'accès au conventionnement a été introduite pour certaines professions de santé, leurs résultats en matière d'amélioration de la répartition territoriale des professionnels demeurent du reste modestes, et surtout contrastés. Si celle-ci a bien permis de stabiliser les effectifs exerçant dans les zones sur-denses, l'exemple des masseurs-kinésithérapeutes démontre qu'elle échoue à assurer un redressement démographique dans les zones sous-denses. C'est en effet au premier chef aux zones intermédiaires et très dotées qu'a bénéficié le conventionnement sélectif en zones sur-dotées chez cette profession. De la même manière, ne permettre qu'une installation des médecins en zone sous-dense, à moins d'une cessation concomitante d'activité d'un confrère, comme le prévoit ce texte, n'uniformisera pas la répartition médicale dans les zones sous-denses, mais, au contraire, la concentrera dans les plus attractives d'entre elles. Alors que les zones sous-denses recouvrent la plus grande partie du territoire national, il y a fort à parier que le dispositif proposé bénéficiera aux grandes agglomérations catégorisées comme sous-dotées, sans répondre aux difficultés d'accès aux soins, plus importantes encore, rencontrées sur les territoires perçus comme moins attractifs, en premier lieu certains territoires ruraux. En outre, les effets attendus de la régulation de l'installation doivent se lire à l'aune de l'atmosphère entourant cette prise de décision. Votre rapporteure relève ainsi que les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, sages-femmes et chirurgiens-dentistes ont acté de tels dispositifs dans un cadre conventionnel : les professionnels y ont donc consenti, dans le cadre d'un accord plus global sur les conditions d'exercice. La régulation de l'installation ne leur a pas été imposée par la loi, sans contrepartie. Adopter en l'état l'article 1er reviendrait à faire le choix de mener une politique de santé contre ses principaux acteurs, ce à quoi notre commission s'oppose de manière constante. Alors que les relations avec les médecins libéraux sont déjà tendues, adopter une approche coercitive n'est pas sans risque pour l'accès aux soins. Dans un contexte marqué par l'opposition virulente de l'ensemble des syndicats à cette mesure, l'application de ces dispositions pourrait détourner les praticiens de l'exercice libéral et sonner le début d'un vaste mouvement de contestation. Il convient, du reste, de noter la différence de nature entre une régulation du conventionnement, telle qu'elle existe pour les autres professions, qui n'entrave pas l'activité non conventionnée, et une régulation de l'installation telle qu'elle est proposée par cette proposition de loi. Toutefois, il est évident que nous ne pouvons rester inactifs face à la situation critique de l'accès aux soins sur nos territoires. Le Sénat s'est, à de nombreuses reprises, engagé sur le sujet, en enrichissant les lois Rist, Rist 2 et Valletoux, ainsi que les LFSS successives. Surtout, il a adopté, il y a plus d'un an, la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires, qui contient vingt-cinq articles apportant autant de réponses pour mettre fin à la pénurie, et dont l'inscription à l'ordre du jour de l'Assemblée nationale par le Gouvernement se fait toujours attendre. Celle-ci, sans instaurer de régulation coercitive à l'installation pour les raisons mentionnées infra, propose des aménagements à l'exercice de la liberté d'installation par les médecins, visant à associer les praticiens désireux de s'installer en zone sur-dense à l'offre de soins en zone sous-dense. Il procède d'une logique vertueuse, plus acceptable pour les professionnels, et à même de favoriser une répartition plus équitable de la ressource médicale sur le territoire. Par conséquent, il est proposé de remplacer les dispositions de l'article 1er par des dispositions reprenant, en substance, les articles 3 et 4 de la proposition de loi visant à améliorer l'accès aux soins dans les territoires. Cet amendement instaure ainsi une conditionnalité de l’installation des médecins généralistes en zone sur-dense à un engagement de leur part à exercer à temps partiel en zone sous-dense. Il subordonne également l’installation de médecins spécialistes en zone sur-dense à la cessation concomitante d’activité d’un confrère de la même spécialité, à un engagement d’exercice à temps partiel en zone sous-dense ou à une décision de l’agence régionale de santé motivée par la nécessité de maintenir l’accès aux soins dans le territoire. Cette solution, respectueuse de la liberté d'installation, privilégie une logique de responsabilisation des médecins en ne leur empêchant nullement de s'installer où ils le souhaitent, mais en réclamant, en contrepartie d'une installation en zone sur-dense, un exercice partiel en zone sous-dense. Afin de permettre l'exercice effectif de cette liberté d'installation encadrée, le présent amendement prévoit également de simplifier les conditions d'ouverture des cabinets secondaires pour les médecins. Pour ce faire, il limite les motifs de refus opposables aux seules qualité et sécurité des soins et porte de deux mois à six semaines le délai minimal entre la transmission du dossier complet de demande d'ouverture et le début prévisionnel de l'activité secondaire.