Mesdames, Messieurs,
L'accès aux soins ambulatoires des
Françaises et des Français dans les territoires est, plus que
jamais, un enjeu politique majeur en dépit des lois qui ont
été successivement élaborées au cours des sept
dernières années.
En France, de nombreux territoires sont, en effet,
caractérisés par une offre de soins insuffisante pour leur
population, du fait d'un faible renouvellement des professionnels, de leur
départ à la retraite ou encore par des difficultés
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Mesdames, Messieurs,
L'accès aux soins ambulatoires des
Françaises et des Français dans les territoires est, plus que
jamais, un enjeu politique majeur en dépit des lois qui ont
été successivement élaborées au cours des sept
dernières années.
En France, de nombreux territoires sont, en effet,
caractérisés par une offre de soins insuffisante pour leur
population, du fait d'un faible renouvellement des professionnels, de leur
départ à la retraite ou encore par des difficultés
d'accès à cette offre : temps d'accès, délais
d'attente pour un rendez-vous... Il s'agit là d'un véritable
sujet d'aménagement du territoire.
Au 30 septembre 2022, 6,7 millions de personnes ne
disposaient pas de médecin traitant (soit 12,2 % de la population
contre 9,3 % fin 2015). En 2023, près de 80 % des
médecins généralistes libéraux jugeaient l'offre de
médecine générale insuffisante dans leur zone d'exercice,
soit 11 points de plus qu'en 2019. En 2022, 65 % des médecins
déclaraient être amenés à refuser de nouveaux
patients comme médecin traitant (contre 53 %
en 2019)1(*). Et
45 % des médecins généralistes seraient en situation
de burn-out2(*).
En outre, l'accès aux soins est très
inégal d'un territoire à l'autre en France (de 1 à 5
entre les départements selon la Cour des comptes) et ces
inégalités anciennes s'accentuent dans un contexte de
démographie médicale très tendue qui va rendre la
situation encore plus difficile dans les années à venir si un
nouveau cours n'est pas donné à la politique suivie. Plus de la
moitié des médecins du monde rural ont plus de 55 ans. Et
plus de 10 millions de Français se trouvent dans un territoire
où l'accès aux soins est inférieur à la moyenne
nationale3(*). Une telle
situation est propice au développement des comportements de
« renoncement aux soins »,
véritable fléau pour la santé publique.
Ces difficultés d'accès aux soins
ambulatoires sont préjudiciables à la qualité de la
prévention et des soins, le risque de renoncement aux soins dans les
zones de faible densité médicale étant accru pour les
personnes les plus défavorisées. Les écarts en
matière d'espérance de vie entre le secteur rural et le secteur
urbain sont de 2,2 années pour les hommes et de
0,9 année pour les femmes4(*).
Les problèmes d'accès aux soins
ambulatoires exigent des mesures fortes, justes et efficaces à court
comme à plus long termes. Les présentes propositions ont pour
objectif d'apporter des réponses en faveur d'un meilleur
aménagement sanitaire du territoire.
À travers cette proposition de loi, nous
souhaitons rappeler plusieurs principes qui sont depuis toujours au coeur de
notre approche de la médecine libérale et de l'accès aux
soins.
Il s'agit d'abord de réaffirmer le
caractère libéral de la médecine française et la
liberté de choix des patients. Ce principe n'est toutefois pas absolu et
il doit être concilié aujourd'hui avec les contraintes existant
dans les territoires sous-médicalisés, afin de réduire la
fracture médicale entre les territoires et permettre à tous les
Français d'accéder à des soins de qualité, quel que
soit leur lieu de vie.
Il s'agit ensuite d'un principe de souplesse qui est
indispensable dans tous les domaines. Sa mise en oeuvre doit se traduire, par
exemple, par la réduction des nombreuses charges et rigidités
administratives qui ont été imposées aux professionnels de
santé, au détriment du temps médical consacré aux
patients. Un assouplissement des barrières qui persistent aujourd'hui,
entre le secteur privé d'une part et le secteur public d'autre part,
doit également être mis en oeuvre.
Un troisième principe essentiel a trait à
la juste rémunération des services rendus par les professionnels
de santé, et notamment les médecins généralistes.
Soutenir l'exercice libéral est une condition essentielle d'une
médecine de qualité qui assure une couverture des soins sur tout
le territoire au service de millions de patients.
Le quatrième et dernier principe est celui de la
coordination des soins. L'exercice isolé de la médecine n'est
plus pérenne, sauf exception, ni souhaité au demeurant par
la majorité des professionnels eux-mêmes. Des progrès
très significatifs méritent néanmoins toujours
d'être réalisés dans l'exercice coordonné de la
médecine afin d'améliorer l'accès aux soins et la
qualité des soins rendus à la population.
Face aux difficultés rencontrées par les
Français, l'enjeu de cette proposition de loi est de proposer des
mesures opérantes à court terme pour améliorer
l'accès aux soins dans les territoires.
Le chapitre Ier vise à mettre
en place des outils d'évaluation des besoins en matière de temps
médical au plus près des territoires et avec les élus
locaux.
L'article 1er conforte la compétence
des conseils départementaux dans la promotion de l'accès aux
soins, compétence affirmée par la loi
« 3DS » sans portée concrète à
l'époque. Il est ainsi proposé de donner la possibilité
aux départements de mener une mission d'évaluation des besoins de
santé sur le territoire, à l'appui des données mises
à disposition par les agences régionales de santé (ARS),
les caisses d'assurance maladie (CPAM) ou encore les ordres.
L'article 1er vise également à
créer un « office national d'évaluation »
ayant vocation à remplacer l'actuel Observatoire national de la
démographie des professions de santé (ONDPS).
L'article 2 inscrit dans les organes de pilotage et de
définition de la politique de santé un comité de pilotage
comprenant les principaux acteurs de l'offre de soins et des
représentants des collectivités locales. Ce comité devra
proposer des actions de déclinaison territoriale de la politique de
santé permettant la prise en compte des besoins spécifiques
à certains territoires.
Le chapitre II entend renforcer l'offre de soins
dans les territoires sous-dotés.
L'article 3 conditionne l'installation des
médecins libéraux à une autorisation préalable qui
serait conditionnée, pour les médecins généralistes
exerçant en zone sur-dense, à un engagement d'exercice à
temps partiel en zone sous-dense.
S'agissant des spécialistes, cette autorisation
serait conditionnée, en zone sur-dense, à la cessation
concomitante d'activité d'un médecin de la même
spécialité exerçant dans la même zone. Cependant,
cette condition ne s'appliquerait pas dans les deux cas suivants :
- Lorsque le médecin spécialiste s'engage
à exercer à temps partiel dans une zone
caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des
difficultés dans l'accès aux soins ;
- À titre exceptionnel et sur décision
motivée du directeur général de l'agence régionale
de santé, lorsque l'installation est nécessaire pour maintenir
l'accès aux soins dans le territoire.
L'article 4 consacre, dans la loi, le principe d'une
activité secondaire pour les professions médicales, en dehors du
lieu habituel d'exercice, et simplifie l'exercice en cabinet secondaire.
L'article 5 propose d'instaurer des tarifs
spécifiques applicables aux actes réalisés dans tout ou
partie des zones sous-denses, dans des conditions fixées par la
convention médicale.
L'article 6 facilite le remplacement d'un praticien
libéral concourant à l'accès aux soins en zone sous-dense
- par exemple, pour participer à l'activité d'un service
d'accueil des urgences (SAU) en établissement de santé.
L'article 7 propose une expérimentation visant
à autoriser les centres de santé situés dans les
territoires caractérisés par une sous-densité
médicale à recourir aux contrats de travail à durée
déterminée (CDD) dans des conditions dérogeant au droit du
travail.
Les articles 8, 9 et 10 visent à reconnaître
le rôle des praticiens à diplôme hors Union
européenne (Padhue) susceptibles d'être reçus aux
épreuves anonymes de vérification des connaissances (EVC). Il
s'agit de mieux évaluer les besoins de recrutement des Padhue, de
simplifier le dispositif d'autorisation d'exercice de ces praticiens et de les
orienter prioritairement en zone sous-dense lorsqu'ils exercent dans une maison
de santé ou un centre de santé.
Le chapitre III vise à libérer du
temps médical pour les patients et à favoriser les partages de
compétences
L'article 11 entend favoriser le développement des
coopérations entre professionnels de santé. Il inscrit ainsi le
développement de ces coopérations dans les missions des
structures d'exercice coordonné.
L'article 12 fait figurer dans les missions des
pharmaciens d'officine celle de contribuer à l'évaluation et
à la prise en charge de situations cliniques simples ainsi qu'à
l'orientation du patient.
L'article 13 vise à favoriser l'accès
à la pratique avancée par un maintien des revenus des infirmiers
lors de la période de formation, afin de lever un frein à
l'entrée en formation.
L'article 14 propose de revaloriser la
rémunération des infirmiers en pratique avancée (IPA). Il
est proposé de créer une part de rémunération
à l'activité pour l'ensemble des patients suivis par les IPA en
complément des forfaits existants pour les patients suivis
régulièrement.
L'article 15 entend favoriser l'accès des cabinets
médicaux à des équipements innovants pour améliorer
l'accès aux soins.
Les articles 16 et 17 proposent de supprimer
respectivement les certificats en matière de pratique sportive et les
certificats en matière de congé pour enfant malade.
Le chapitre IV propose d'améliorer
l'information du Parlement et des citoyens.
L'article 18 prévoit la présentation par le
Gouvernement, chaque année, devant la commission des affaires sociales
et la commission de l'aménagement du territoire et du
développement durable, des résultats de l'action menée en
faveur de l'accès aux soins.
L'article 19 permet de gager financièrement la
présente proposition de loi.
* 1 D'après le
Panel d'observation des pratiques et des conditions d'exercice en
médecine générale, DREES, mai 2023.
* 2 Cf. rapport
d'information du Sénat : « Rétablir
l'équité territoriale en matière d'accès aux
soins : agir avant qu'il ne soit trop tard », 2022.
* 3 Source :
Association des Maires Ruraux de France (AMRF).
* 4 Source :
AMRF.
